黃山市收緊醫(yī)保“緊箍咒”守好百姓“救命錢”
今年4月，省政府公布《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理暫行辦法》，自6月1日起施行，適用于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)督管理，包括城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療。5月3日，記者從市醫(yī)保中心和市新農(nóng)合管理局了解到，我市將進(jìn)一步規(guī)范職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的監(jiān)督管理，保障基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全，維護(hù)參加人員的合法權(quán)益。
醫(yī)保基金是老百姓的“救命錢”，我市通過(guò)實(shí)施職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，基本實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，有效保障了人民群眾基本醫(yī)療需求。近年來(lái)，我市醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行總體平穩(wěn)，醫(yī)保基金收支基本平衡。但是，隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋人群、業(yè)務(wù)范圍不斷擴(kuò)大，現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)法律制度尚不完備、醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理不夠嚴(yán)密等問(wèn)題逐漸顯現(xiàn)，醫(yī)保領(lǐng)域欺詐騙保行為時(shí)有發(fā)生。一些醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店通過(guò)提供過(guò)度或者無(wú)關(guān)的檢查、治療，采取掛床住院、分解住院、疊床住院，串換藥品等方式和手段騙取醫(yī)保基金，嚴(yán)重?fù)p害參保人員的切身利益，危害到醫(yī)保基金的安全平穩(wěn)運(yùn)行。
市醫(yī)保中心汪剛介紹，在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行中，我市醫(yī)保機(jī)構(gòu)與符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店簽訂服務(wù)協(xié)議，建立醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算關(guān)系，實(shí)行協(xié)議管理。對(duì)騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，醫(yī)保機(jī)構(gòu)將責(zé)令退回騙取的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，并處騙取金額2倍以上5倍以下的違約金。2017年，我市進(jìn)一步規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)，加大異地就醫(yī)費(fèi)用審核力度，提升醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)能力和效率。期間，市醫(yī)保中心對(duì)5家醫(yī)院437人次就醫(yī)情況進(jìn)行跟蹤，檢查認(rèn)定違規(guī)醫(yī)療待遇12人次，拒付醫(yī)療費(fèi)用15.18萬(wàn)元；邀請(qǐng)省級(jí)醫(yī)療專家集中審核病案763份，扣減不合理及違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用93.08萬(wàn)元；約談相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)院、藥店58次，停業(yè)整頓違規(guī)定點(diǎn)藥店36家，查處涉嫌騙保6起，扣減、拒付不合理及違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用136.8萬(wàn)元。
市新農(nóng)合管理局曾慶蓮告訴記者，為保障新農(nóng)合基金安全平穩(wěn)運(yùn)行，我市各區(qū)縣新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)定期開展病歷評(píng)審工作，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)查看處方、電話回訪、上門走訪等方式，加強(qiáng)對(duì)新農(nóng)合病人住院期間診療項(xiàng)目和醫(yī)療費(fèi)用的審查，如果認(rèn)定為分解住院、入院指征寬、應(yīng)進(jìn)入而未進(jìn)入按病種付費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、住院率過(guò)高等違規(guī)行為，將從住院墊付款中扣款。2017年4月，歙縣衛(wèi)計(jì)委對(duì)轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展突擊檢查，重點(diǎn)檢查是否存在掛床住院等違規(guī)行為。曾慶蓮表示，被認(rèn)定存在違規(guī)行為的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，既有民營(yíng)醫(yī)院，也有公立醫(yī)院，既有村衛(wèi)生室，也有市級(jí)醫(yī)院。此外，市衛(wèi)計(jì)委每季度還開展新農(nóng)合運(yùn)行情況分析會(huì)，并通報(bào)結(jié)果。
醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥領(lǐng)域聯(lián)動(dòng)改革、形成合力是當(dāng)前深化醫(yī)改的突破重點(diǎn)。2017年以來(lái)，我市通過(guò)實(shí)施醫(yī)保費(fèi)用總額控制預(yù)算付費(fèi)，發(fā)揮醫(yī)保在“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”中的關(guān)鍵杠杠作用，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為，抑制過(guò)度醫(yī)療，取得明顯成效。現(xiàn)階段，我市各級(jí)各類醫(yī)院和醫(yī)生控費(fèi)意識(shí)明顯增強(qiáng)，醫(yī)療費(fèi)用增幅得到遏制，醫(yī)保基金支付壓力趨緩。汪剛表示，今年將進(jìn)一步完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的協(xié)議管理，完善醫(yī)保智能監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，提高醫(yī)保基金監(jiān)管能力和手段。曾慶蓮表示，今年將進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)新農(nóng)合資金的使用與管理，嚴(yán)厲查處新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違法違規(guī)行為，保障新農(nóng)合基金安全穩(wěn)定運(yùn)行。此外，還將全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付改革。
汪剛認(rèn)為，“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”實(shí)施以來(lái)，醫(yī)保監(jiān)管責(zé)任重大，日常監(jiān)管可能涉及多個(gè)相關(guān)部門。他建議，建立由監(jiān)察委、人社、財(cái)政、衛(wèi)計(jì)、物價(jià)、國(guó)稅、藥監(jiān)等相關(guān)部門組成聯(lián)席會(huì)議制度，對(duì)重大問(wèn)題各司其職、各盡其責(zé)，實(shí)現(xiàn)管理信息共享，形成齊抓共管合力。
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